近年来，浙江省杭州市认真贯彻党的十八大关于健全分级诊疗体系的精神，遵循国家卫生计生委建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”分级诊疗体系的原则和要求，坚持政府主导、政策创新和部门联动，创造性地以医养护一体化全科医生签约服务为载体和突破口，探索建立健全科学的分级诊疗体系，积极破解“看病难，看病贵”问题，提升了杭城百姓对于医改的“获得感”。
　　一、主要做法
　　（一）政府主导，顶层设计推动模式创新。一是强化组织领导。浙江省杭州市政府专门成立了以分管市长为组长，市直各相关部门和城区政府领导为成员的工作协调小组，牵头研究政策创新，协调解决工作推进中的困难和问题。二是强化政策保障。推动市政府出台《杭州市推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》，在市、区两级层面共同构建医养护一体化全科医生签约服务模式，成为推进分级诊疗体系的有效载体。此后，又以市长令颁发实施《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》，为建立长效工作机制提供了法制保障。三是强化工作督导。将各地此项工作推进情况纳入市政府对区政府的综合目标考核，定期组织开展工作督查和调研，促进各地政府落实政策，确保工作成效。
　　（二）部门联动，建立健全政策联动体系。卫生部门联合物价、财政、人力社保等部门就调整部分社区卫生服务价格、基本医疗保险医疗康复护理费用结算管理、家庭病床服务规范和激励机制等出台政策，突破了原来的政策壁垒，解决了以往基层医疗机构有能力服务却不能提供有政策支撑的服务，居民有实际需求却得不到服务的矛盾，保障基层医疗机构功能特色充分发挥，促进了基层首诊。一是落实费用保障机制：建立个人及市区财政共同分担的经费保障政策，签约服务费为每人每月10元（全年共计120元），由个人和市、区两级政府共同分担。其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%。签约服务费实行专款专用。条件成熟后，有效签约服务费由财政、医保基金和个人共同承担。二是出台医保倾斜政策：签约居民选择社区首诊可享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。社区卫生服务机构开展签约服务后，其上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。三是完善物价配套政策：兼顾供需双方的需求，并合理体现服务价值，对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整，其中建床费调整为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次。这一政策为基层医疗机构开展家庭病床服务奠定了基础。
　　（三）提升内涵，吸引签约居民基层首诊。一是强化全科医生队伍建设。依托主城区51家社区卫生服务中心的近1200注册全科医生，以及配置专科医师、康复师、药师、社区护士等助手1000余人，初步组建起一支以签约居民需求为导向的，覆盖全域的医养护一体化签约服务团队。杭州市卫生计生委组织开展多个专项的医养护签约服务全科医生技能提高班，参培率达到96.6%。二是丰富签约服务内涵。杭州市卫生部门通过摸底调查掌握居民的健康服务需求，以需求为导向拓展了全科医生签约服务内涵，提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面的服务内容。为居民免费开通杭州市居民健康互动平台，整合市级医院和社区卫生服务机构诊疗记录、体检记录等个人健康服务信息，开展信息查询和咨询服务，每年提供健康评估服务，根据签约对象健康评估情况及实际需求，选择相应的医养护一体化健康“服务包”，并可根据签约服务对象的需要，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务。居民到签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务，由全科医生为需要上转的患者预约相关医院、专科及专家，转出后全科医生会进行追踪和参与治疗，回社区后全科医生及其团队还会对其做好随访及后续健康管理服务。
　　（四）搭建平台，发挥智慧医疗助推作用。一是建设“预约诊疗”平台为双向转诊建立了技术通道。2014年建立了全市统一的连接所有市级医院和城区51家社区卫生服务中心的双向转诊平台，具有转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。同时，建立了相关工作机制，市级医院提前两周开放固定号源到双向转诊平台，并指定科室专门负责社区转诊，促进转诊平台发挥成效。平台建成后还吸引了浙二医院、邵逸夫医院等省级医院加入平台，目前共有23家省、市医院纳入其中，扩大了双向转诊的范围。二是“智慧医疗”举措促进诊疗流程便捷化和一体化。2012年下半年起在市级公立医院推出市民卡诊间结算等便民举措，颠覆传统的诊疗流程，平均每名患者就诊时间至少缩短1小时以上。同时，积极向基层医疗机构推广，全市39家县级医院、84家社区卫生服务中心和276家社区卫生服务站推广实施了市民卡“诊间结算”，基本实现全市通用，使病人在基层同样能够享受到与大医院同质的服务。三是打造移动健康服务平台，提高医患互动便捷性。各地充分利用移动互联技术，研发联通社区医疗机构和居民的医养护一体化服务应用系统。如西湖区推出手机APP“社区健康通”服务，通过“社区健康通”能免费跟签约全科医生在线交流，查询社区就诊时的体检记录、检查结果等，必要时提供已对接省市级医院双向转诊服务；下城区推出了“下城卫生”微信平台，不仅每天推送健康知识和养生常识，还可以在家查询社区就诊时的检验单和体检报告；拱墅区推出移动终端挂号、信息查询、满意度测评和移动随访的“掌上通”健康APP。
　　（五）资源下沉，促进优质医疗资源共享。一是建立市、县两级医院紧密型合作办医模式。市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理，提升托管医院的管理水平和业务能力。杭州市政府就市级医院托管县级医院增加财政投入，每托管一家医院每年给予专项经费100万元（重点托管的每年50万元），县政府根据评估结果增加对县级医院的投入，建立了政府担当、卫生指导、医院结对、重点发展、全面提升的运行格局。现共有6家市属三甲医院托管了18家县级医院。二是全面推行基于信息技术的优质资源共享。在9个城区依托5家市属三甲医院与51家社区卫生服务中心建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”，在7个区、县（市）由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”，实现优质医疗资源的共建共享。同时，依托杭州市第一人民医院集团，建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，进一步联结了市、县和乡镇（街道）三级诊疗服务体系。浙江省杭州市卫生计生委联合市财政局通过统一安排财政经费购买服务，会诊费用每年年底按相关市属医院实际开展会诊量进行统一结算后划拨，基层医疗卫生机构通过会诊中心提交市级医院会诊的，一律不承担会诊费用，也不得向病人收取会诊费用，确保患者能够就近在家门口的社区卫生服务机构享受市级医院提供的免费远程会诊服务。三是探索医联体改革。以市级三级甲等综合医院为牵头单位，联合周边区域内社区卫生服务中心，以诊疗服务、技术指导、人员培训、双向转诊、健康信息等医疗业务的整合管理为纽带组成的跨行政隶属关系、跨资源所属关系的医疗机构联合体，实施医疗资源统筹管理、有序开展双向转诊、慢病治疗药品的统一配送、巩固和深化全科医生签约服务、强化社区卫生服务中心医务人员的业务指导培训。强化医疗服务的协同性、连续性，使居民能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务。
　　（六）强化考核，充分调动签约服务积极性。建立由卫生计生、财政、人力社保等部门共同参与的医养护一体化签约服务考核机制和三级考核制度。原则上市级考核每年组织一次（第三方考核），区级考核每年两次，各开展医养护一体化签约服务机构对全科医生签约服务工作情况考核每季度至少一次。2015年重点考核指标为：签约居民对签约服务的知晓情况；签居民对签约医生的知晓情况；签约居民对签约服务的满意情况；签约居民在社区卫生服务中心（站）就诊、转诊情况；家庭病床服务情况。市级考核以抽查为主，覆盖到每位参与签约服务的全科医生。考核过程注重考核指标完成情况及抽查复核真实性。区级和社区卫生服务中心（站）的考核各地应结合实际情况制定相应的考核要求。市级考核质量指标五项相加在9分及以上为优质签约服务，8分为良好签约服务，7分为合格签约服务。强化考核结果运用，市财政对有优质签约数量进行35元/人补助，8分以上按30元/人补助，7分以上按25元/人补助。原则上签约服务经费70%用于全科医生及团队。20%用于社区卫生服务中心统筹。10%用于签约服务工作管理人员，由辖区卫生行政部门统筹。预计签约服务1000人的全科医生团队经考核后，为签约居民服务一年可增加收入7万元左右。
　　（七）广泛宣传，提高群众知晓率和参与度。一项好的政策，还需要通过反复的宣传，才能让老百姓知道自己能从中得到什么实惠，只有知道了政策对自己带来的好处，才会真正理解和支持政府部门的苦心。只有更多的群体参与和利用，改革和探索才真正取得实效。市政府办公厅、市卫生计生委、市人力社保局联合召开媒体沟通会，通过在杭主流媒体广泛开展宣传。各地按照“统一内容、统一主题、统一宣传”三统原则，通过新闻媒体宣传、张贴宣传画、派发宣传折页、全科医生诊室宣传、进社区宣传和入户宣传等多种途径，对签约服务的相关政策、优惠举措、操作流程和服务内容等进行详尽的解读，让老百姓在完全接受的基础上主动参与其中。
　　二、工作成效
　　杭州市以医养护一体化全科医生签约服务为主要内容的一系列综合举措在较短的时间里取得了进展和成效，并日益凸显了其在推动分级诊疗模式上的积极作用。
　　（一）全科医生签约覆盖面逐年扩大。2014年主城区（包括6个城区和2个功能区）率先试点，2015年度主城区全面推开，签约居民数累计达52万人，其中慢性病病人签约19.5万人，参与签约的全科医生数841人。2016年度主城区签约71.5万人，较上一年度增加近20万人，签约覆盖率达28%，重点人群覆盖率达65%，参与签约的全科医生达1161名。2016年已经启动了2017年的签约工作，签约覆盖率计划达30%以上，目前已经签约445683人，重点人群占68.09%，老年人占67.21%、慢病患者占44.32%。
　　（二）市级公立医院与基层医疗机构的协作机制进一步健全。在市、区两级卫生行政部门主导下，各市属综合性医院与周边社区卫生服务中心通过“四大中心”，进一步密切了协作关系。由于基层医疗机构能力的提升，以及联合会诊中心的支持作用，以往许多需要在省、市医院诊治的疑难病例在基层医疗机构得到了确诊和治疗。比如自2013年开通医学影像会诊中心、2014年开通临床心电会诊中心以来，市级医院坚持通过远程会诊平台为在社区卫生服务中心首诊的疑难病例提供了免费会诊服务，已累计提供心电会诊和影像会诊1.4万余例和7200余例。
　　（三）社区首诊、双向转诊的分级诊疗机制进一步确立。开展医养护一体化签约服务后，医患双方关系密切程度大大增强，居民选择自己信任的全科医生进行签约后，小病在社区，需要向上级医院转诊时可以得到全科医生的建议，并由全科医生通过双向转诊平台预约相关医院、相关专科及专家的就诊时间，转出后全科医生还会对病情进行追踪，参与治疗方案选择和费用管理，回到社区后又能及时得到康复指导和帮助，真正实现了全人全程健康管理服务。在建立区域紧密型医联体的基础上，所有市属医院都与社区卫生服务中心建立双向转诊型医联体，同时，通过双向转诊网络平台，可以方便地双向传递诊疗信息，实现无缝衔接。这些机制使得签约居民得到了实惠，在社区就诊的居民明显增加。2015年主城区社区卫生服务机构的门急诊总量达937.7万人次，较上年增长13.35%。2015年社区卫生服务中心通过转诊平台为签约对象提供转诊服务45.8万人次。签约病人在社区卫生服务中心的就诊率达61.09%。
　　（四）政府和社会对卫生系统的美誉度进一步增强。据浙江省杭州市综合考评委员会办公室组织的第三方测评结果显示，医养护一体化工作在鼓励主城区市民基层首诊方面取得一定成效，签约服务本身总体评价较好，总体满意率为95.2%，94.8%的受访者表示愿意根据病情，优先考虑在社区医院进行就诊。政治局委员、国务院副总理刘延东2015年11月专程视察了杭州市的社区卫生服务机构，对杭州市的签约服务和社区卫生工作给予了高度评价，医养护一体化还入选了2014年度浙江省卫生计生十件大事和2015年度杭州市精神文明十件大事。